地域主導の解決策を促進し、対応策に対する地域社会の主体性を確保する。
現在の状況：2019年4月
2019年4月5日現在、エボラ出血熱の症例数は合計1,117件（確定1,051件、疑い96件）、死亡者数は702人、回復者数は339人でした。過去1か月間のカトワ/ブテンボとマンギナの疫学データによると、地域社会での死亡者数が増加しており、対応に対する信頼が低下していることが明確に示されています（4月3日の保健省の状況報告によると、3月13日から4月3日の間にカトワで発生した44件の症例のうち50%が地域社会での死亡でした）。症例の再増加に伴い、地域社会からの信頼は低下しました。また、対応全体として、フィードバックループをほぼ完全に閉じることができていませんでした。
信頼関係を築くには、感染症流行の浮き沈みを通して地域社会に常に寄り添い、地域のリーダーや権力を持つ人々を巻き込む初期段階を超えて関係を構築していくことが不可欠です。それは、地域社会が対応への関与を組織化し、対応体制を主体的に活用できるよう支援し、そして何よりも重要なのは、対応において地域社会に基づいた、地域社会主導の解決策をより多く取り入れ、対応に対する地域社会の信頼を高める方法を理解し、IPC/WASHにおける地域の保健体制を支援することで、地域社会がこれらの体制を信頼することを選択した際に、支援手段が確保され、必要に応じて適切な治療センターへ紹介されるようにすることです。
こうした状況を踏まえると、エボラ出血熱の流行に関して、介入地域に安定した拠点を設けることが重要でした。「迅速対応チーム」と、地域社会との連携を通じて行われる草の根レベルの予防活動との間に、相互補完的な関係を築く必要がありました。迅速対応チームは、これまで著しく不足していた対応の柔軟性をもたらします。しかし、この種の介入では、流行終息に不可欠な信頼関係を構築するための時間と場所が確保できません。
オックスファムの対応
オックスファムの全体的な目標は変わっていません。私たちは、感染症に関する適切な情報を提供し、参加の機会を作ることで、地域社会が対応策を主体的に実施できるようにする必要があると考えています。また、必要に応じて医療施設でWASHサービスなどの支援を提供することで、医療サービスへの信頼を高めることも重要です1。
オックスファムの目標は、地域社会の参加と主体性を、コミュニティ・エンゲージメントという活動手法を通して支援することです。これは、危機の影響を受けた地域社会を対応に巻き込むための計画的かつダイナミックなプロセスであり、サービス、インフラ、プロセスが地域社会にとって有益なものとなるようにすることを目的としています。
そのため、オックスファムは、地域の文化や信仰への敬意が確保されるコミュニティネットワークと連携し、安全で支援的な環境を育成することで、地域社会がエボラ出血熱の予防行動における行動変容を促進するための、地域に合わせた公衆衛生推進活動を展開できるようにすることを目指しています。具体的には、地域社会の健康を求める行動の増加、エボラ出血熱への重要な対応メカニズム（監視、症例管理、ワクチン接種など）の受容を促進し、ボトムアップのアプローチを強化し、高リスク集団が感染リスクを予防／軽減する能力を身につけられるようにすることを目指しています。
オックスファムの地域組織（CAC）との連携活動
オックスファムのコミュニティ中心のアプローチにより、私たちはソーシャルマッピングを通じて、女性グループ、青少年イニシアチブ、社会的弱者グループ、宗教団体など、地域に根ざした団体やネットワークから地元のインフルエンサーを特定し、8～10人で構成されるセルレベル委員会（近隣地域よりも小さい政治行政単位）の設立、または既存の委員会の再活性化を促進してきました。目標は、最も脆弱な立場にある人々を含め、コミュニティ内の多様なグループから代表者を選出することです。
これらの地域レベル委員会（CAC）は、地域社会のニーズ、疫学的状況、および安全保障評価に基づいて定期的に会合を開きます。CACは、エボラ出血熱の予防とリスク軽減のための主要な行動、および対話と保護の原則について研修を受けます。オックスファムは、対応への信頼と受容を高めるため、継続的な研修、正確で関連性の高い情報へのアクセス、および他の対応関係者との緊密な連携を通じて支援を提供します。これには、安全で尊厳のある埋葬、ワクチン接種の対象と目的、接触者の追跡と紹介など、予防とリスク軽減のためのさまざまなエボラ対策の重要性に関するものが含まれます。これらの地域組織からのフィードバックは、優先すべき障壁を特定するために使用され、地域に適した解決策を促進する共同行動計画が策定されます。
CAC（コミュニティ・アクション・センター）は、必要に応じてオックスファムのチームの支援を受けながら、それぞれの地域における疫学的傾向やコミュニティからのフィードバックに基づいて、エボラ出血熱の流行を根絶する上での主要な障壁を特定し、特定された障壁に対処するための実践的な解決策を概説するコミュニティ行動計画を策定する。
このアプローチの中心となる要素は、コミュニティ行動計画（PAC）です。PACを通じて、コミュニティは目標達成のためのコミュニティ施策の優先順位付けと管理を行い、配布基準や実施方法などを設定し、その展開と実施を主導します。PACを通じた共同管理により、コミュニティは全体像を把握できるだけでなく、議論と意思決定のための統合的な場を維持することができ、コミュニティが意思決定に参加する権利が十分に発揮されることが保証されます。
PAC（コミュニティ諮問委員会）の包括性を高めるため、オックスファムはコミュニティ認識トラッカー（CPT）を開発しました。CPTは、コミュニティと共有される共同管理ツールであり、コミュニティ内で実施されるすべてのプログラム活動において、コミュニティメンバーが意思決定の中心となることを可能にします。CPTは、緊急事態や人道危機の影響を受けた人々の間で広まっている噂、信念、考えを体系的に収集・分析することを可能にします。CPTはPACを補完するように設計されており、コミュニティで収集された知見をコミュニティと共有分析することで、プログラムに即座に変更を加えることができます。
PAC（政治活動委員会）の運営が幅広い代表性を持ち、地域社会のすべてのグループの声が確実に反映されるようにするため、オックスファムのコミュニティ・アプローチでは、地域社会との関わり合いのプロセスに付随するべき他のツールも提供しています。
- 協議 除外されたグループや脆弱なグループとの協議を通じて、コミュニティマッピングや保護分析によって特定された、PACの共同管理に参加していない人口グループに働きかけることができます。協議は、プログラムの設計を改善し、最も脆弱なグループのニーズに適合させるためのツールです。
- 監視 スパイダーウェブ演習を通して地域社会の満足度と参加度を把握することで、地域社会におけるプログラムの受容度を監視し、地域社会のあらゆるグループの声に耳を傾けることができるよう、地域社会との連携プロセスにおいて必要なプログラム変更を導入することが可能になります。
- コミュニティ円卓会議 地域社会が保護リスクを評価できるようにすることで、地域社会の視点から安全なプログラムを保証することが可能になり、地方自治体、宗教指導者、その他の地域レベルの重要な関係者との対話を通じて状況と受容度を監視する。
PACの目標に含まれるコミュニティ対策は、エボラ対応サービスの誤解を解き、石鹸を使った手洗いなどの予防行動を促進し、早期発見、治療を求める行動、接触者追跡、コミュニティベースのケア、ETCを通じたエボラ医療へのアクセスの重要性を強化することを目的としています。必要に応じて、オックスファムはCACの仲介役を務め、特定された解決策を他の対応関係者と連携させて理解と能力のギャップに対処し、コミュニティに対する説明責任を高めています。例えば、関係者とともに安全で尊厳のある埋葬に関するデモンストレーションを企画したり、ワクチン接種チームによる説明会を開催したり、ETCへの訪問を企画したりしています。
地域社会からのフィードバック、特定された主な障壁、そして促進要因は、説明責任のメカニズムを促進し、フィードバックの循環を完結させるために、地域の調整機関および各委員会と共有されています。
必要に応じて、監視委員会と連携して、症例のタイムリーな報告とエボラ治療センター（ETC）への紹介に積極的に貢献するため、地域警報システムが設置されている。
リスク、紛争、ジェンダー、保護に関する分析はプログラム全体に統合されており、コミュニティの支援を受けて実施されています。この緊急事態への対応において、こうしたニーズの違いや、コントロールとアクセスのレベルを無視することは、既存の不平等をさらに永続させ、女性や少女の疎外を増大させ、女性を無力な犠牲者とみなすイメージを維持することになります。パンデミックによって生じたジェンダーに基づく不平等について議論するために、各コミュニティの女性フォーラム主導で具体的なコミュニティ行動計画を展開することは、特に有用なツールであることが明らかになりました。
保護を主流化することは、オックスファムのエボラ対応プログラムの要となる要素です。すべてのチームと地域団体は、保護、リスク分析の実施方法、機密保持と同意の重要性について研修を受けています。
保健センターレベルでのWASH（水・衛生・保健）施設の整備は、エボラ関連の感染リスクを低減する上で極めて重要です。保健センターの選定は、IPC/WASH副委員会、中央保健局のチームと緊密に連携して行われ、疫学的データ、修繕の必要性、WASH施設の不足などが考慮されます。オックスファムは、長年の経験に基づき、地域に適した設計を開発・調整していきます。
詳細は
このケーススタディは、以下の人物によって執筆されました。
リリー＝マドレーヌ・セガン – GHT公衆衛生推進アドバイザー（lily.seguin@oxfam.org）
マネル・レボルドーサ（公衆衛生推進HSP）の支援を受けて